Questo articolo riporta le informazioni contenute nel foglietto illustrativo ufficiale di Combigan, così come approvato dall’AIFA, per tutte le formulazioni disponibili in Italia.

Combigan è un collirio in soluzione utilizzato per il controllo del glaucoma. Il medicinale contiene due principi attivi distinti — la brimonidina tartrato e il timololo maleato — che agiscono entrambi riducendo la pressione elevata all’interno dell’occhio attraverso meccanismi complementari.

La brimonidina appartiene alla classe degli agonisti dei recettori alfa-2-adrenergici: riduce la produzione del liquido acquoso intraoculare e ne facilita il deflusso. Il timololo è un beta-bloccante che riduce la produzione di umore acqueo. L’associazione dei due principi attivi in un’unica formulazione offre un’azione ipotensiva oculare superiore rispetto all’utilizzo di ciascun farmaco da solo.

È indicato per la riduzione della pressione intraoculare (PIO) in pazienti adulti affetti da glaucoma cronico ad angolo aperto o da ipertensione oculare, quando i colliri beta-bloccanti da soli non sono sufficienti a controllare la pressione. L’occhio produce costantemente un liquido acquoso: se il suo deflusso avviene troppo lentamente, la pressione intraoculare aumenta e, nel tempo, può danneggiare progressivamente il nervo ottico e la vista.

È commercializzato in Italia da AbbVie S.r.l., appartiene al gruppo terapeutico degli antiglaucoma e betabloccanti (codice ATC S01ED51) ed è classificato in classe A (rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale), soggetto a prescrizione medica (ricetta RR).

In Italia è disponibile la seguente formulazione di Combigan, autorizzata da AIFA:

• COMBIGAN® 2 mg/ml + 5 mg/ml collirio, soluzione — flacone da 5 ml (disponibile in confezione da 1 o 3 flaconi).

Ogni millilitro di soluzione contiene 2 mg di brimonidina tartrato e timololo maleato corrispondente a 5 mg di timololo. Il collirio si presenta come una soluzione limpida di colore giallo tendente al verde. Gli eccipienti comprendono benzalconio cloruro (conservante), sodio fosfato monobasico monoidrato, sodio fosfato dibasico eptaidrato e acqua depurata. Piccole quantità di acido cloridrico o sodio idrossido possono essere aggiunte per correggere il pH della soluzione.

Ogni flacone è riempito fino a circa la metà della sua capacità. È possibile che non tutte le confezioni siano commercializzate contemporaneamente sul mercato.

La dose raccomandata è una goccia di Combigan nell’occhio o negli occhi da trattare, due volte al giorno, a distanza di circa 12 ore l’una dall’altra. Non modificare la dose né interrompere il trattamento senza aver consultato il medico. Se si utilizza un altro collirio in concomitanza, attendere almeno 5 minuti tra la somministrazione di Combigan e dell’altro prodotto oftalmico.

È controindicato nei neonati e negli infanti di età inferiore ai 2 anni. Nei bambini e negli adolescenti di età compresa tra 2 e 17 anni la sicurezza e l’efficacia del medicinale non sono state stabilite: l’uso in questa fascia di età non è pertanto raccomandato.

Per utilizzare correttamente Combigan, seguire questi passaggi:

• Lavarsi accuratamente le mani prima di aprire il flacone.
• Portare la testa all’indietro e abbassare delicatamente la palpebra inferiore con un dito.
• Capovolgere il flacone ed esercitare una leggera pressione per far fuoriuscire una goccia.
• Lasciare andare la palpebra inferiore e chiudere l’occhio.
• Tenere l’occhio chiuso e premere il dito nell’angolo interno (canto mediale) per circa 2 minuti: questa manovra, detta occlusione del puntino lacrimale, riduce l’assorbimento sistemico del farmaco.
• Chiudere bene il flacone riavvitando il tappo dopo ogni utilizzo.

La punta del flacone non deve mai toccare l’occhio né entrare in contatto con altre superfici, per evitare la contaminazione della soluzione.

Non deve essere utilizzato nei seguenti casi:

• ipersensibilità ai principi attivi (brimonidina tartrato o timololo maleato) o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati;
• neonati e infanti di età inferiore a 2 anni;
• presenza di malattia reattiva delle vie aeree, incluso asma bronchiale cronico o grave, broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) grave;
• sinusite bradicardica, blocco seno-atriale, blocco atrioventricolare di secondo o terzo grado non controllato da pacemaker;
• insufficienza cardiaca conclamata o shock cardiogeno;
• trattamento in corso con inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) o assunzione di antidepressivi triciclici o tetracicli che interferiscono con la ricaptazione delle amine adrenergiche;
• glaucoma ad angolo chiuso (Combigan non è stato studiato in questa condizione).

Prima di iniziare il trattamento è fondamentale informare il proprio medico di tutte le condizioni di salute preesistenti e di tutti i medicinali assunti. Di seguito le principali avvertenze.

Come altri farmaci oftalmici per uso topico, Combigan può essere assorbito nel sangue. La componente beta-bloccante (timololo) può causare effetti indesiderati simili a quelli dei beta-bloccanti somministrati per via sistemica, inclusi effetti cardiovascolari e polmonari. L’esecuzione corretta della manovra di occlusione del puntino lacrimale durante l’instillazione riduce significativamente questo rischio.

Combigan deve essere usato con cautela in pazienti affetti da ipertensione arteriosa, coronaropatia, insufficienza cardiaca, disturbi della conduzione cardiaca, o in caso di asma lieve-moderato e broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) di grado non grave. Prima di qualsiasi intervento chirurgico, il paziente deve informare l’anestesista dell’uso di Combigan, poiché il timololo può interagire con alcune sostanze anestetiche.

Il timololo può mascherare i segni e i sintomi dell’ipoglicemia acuta in pazienti con diabete mellito (in particolare la tachicardia). La cautela è particolarmente importante nei pazienti soggetti a episodi spontanei di ipoglicemia o nei diabetici con glicemia instabile.

Le lenti a contatto devono essere rimosse prima dell’instillazione di Combigan e possono essere reinserite non prima di 15 minuti dalla somministrazione. Il benzalconio cloruro presente come conservante nella soluzione può opacizzare le lenti a contatto morbide. Nei pazienti portatori di lenti a contatto e in coloro con possibile compromissione della cornea è necessario un monitoraggio regolare in caso di uso prolungato.

Gli atleti devono essere consapevoli che Combigan contiene timololo, una sostanza che può indurre un risultato positivo ai controlli anti-doping. È necessario segnalare l’uso del medicinale alle autorità sportive competenti prima di sottoporsi a test.

Sebbene non siano stati condotti studi di interazione specifici con la combinazione fissa brimonidina/timololo, è necessario tenere presente le seguenti potenziali interazioni. Informare sempre il medico o il farmacista di tutti i medicinali in uso, compresi quelli senza ricetta.

• Sostanze depressori del SNC (alcool, barbiturici, oppiacei, sedativi, anestetici): possibile potenziamento degli effetti depressivi sul sistema nervoso centrale.
• Beta-bloccanti sistemici (orali o iniettabili): possibile sommazione degli effetti ipotensivi e bradicardici della componente timololo.
• Bloccanti dei canali del calcio, antiaritmici, digossina, parasimpaticomimetici: possibili effetti additivi tra cui ipotensione e aritmie cardiache marcate.
• Antipertensivi sistemici: possibile potenziamento dell’effetto ipotensivo; sono stati segnalati casi molto rari di ipotensione con la brimonidina.
• Antidiabetici: il timololo può potenziare l’effetto ipoglicemizzante e mascherare i segni dell’ipoglicemia.
• Inibitori di CYP2D6 (chinidina, fluoxetina, paroxetina): possibile potenziamento del blocco sistemico beta-adrenergico del timololo.
• Adrenalina (epinefrina): occasionalmente è stata riportata midriasi in caso di uso concomitante di beta-bloccanti oftalmici e adrenalina.
• Clonidina: durante il trattamento con beta-bloccanti può essere potenziata la reazione ipertensiva da sospensione improvvisa della clonidina.

Non esistono dati adeguati sull’uso dell’associazione fissa brimonidina/timololo nelle donne in gravidanza. Combigan non deve essere usato durante la gravidanza se non strettamente necessario, dopo attenta valutazione del medico. In caso di somministrazione fino al momento del parto, il neonato deve essere monitorato nei primi giorni di vita per possibili segni da beta-blocco, tra cui ipotensione, distress respiratorio e ipoglicemia.

Non è noto se la brimonidina venga escreta nel latte umano (è stata rilevata nel latte dei ratti in studi animali). Il timololo viene escreto nel latte umano, sebbene a dosi terapeutiche del collirio le quantità presenti siano probabilmente insufficienti a causare effetti clinici nel neonato. Per precauzione, Combigan non deve essere utilizzato dalle donne che allattano al seno.

Non sono disponibili dati clinici sull’effetto di Combigan sulla fertilità umana. Gli studi preclinici condotti sugli animali non hanno evidenziato effetti rilevanti sulla fertilità alle dosi terapeutiche.

Come tutti i medicinali può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Gli effetti indesiderati riportati di seguito si basano su studi clinici a 12 mesi e sul profilo noto dei singoli principi attivi.

• iperemia congiuntivale (arrossamento dell’occhio);
• bruciore oculare;
• allergia oculare (congiuntivite allergica).

• secchezza oculare, prurito e dolore oculare;
• sensazione di corpo estraneo nell’occhio;
• blefarite (infiammazione delle palpebre);
• congiuntivite;
• visione offuscata, fotofobia e lacrimazione;
• bradicardia (rallentamento del battito cardiaco);
• ipotensione (abbassamento della pressione sanguigna);
• insonnia;
• depressione;
• cefalea;
• vertigini;
• nausea;
• bocca secca.

Sono stati riportati effetti indesiderati aggiuntivi osservati con l’utilizzo dei singoli principi attivi (brimonidina o timololo) e che possono quindi manifestarsi anche con Combigan. Tra questi:

• tachicardia (accelerazione del battito cardiaco);
• fibrillazione atriale;
• insufficienza cardiaca;
• broncospasmo (soprattutto nei pazienti con patologie polmonari preesistenti);
• rash cutaneo, reazioni allergiche sistemiche;
• restringimento delle pupille (miosi);
• sensazione di freddo alle estremità.

 

In caso di comparsa di uno qualsiasi di questi effetti indesiderati, contattare immediatamente il medico. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati anche tramite il sistema nazionale di farmacovigilanza.

Conservare il medicinale fuori dalla portata e dalla vista dei bambini. Non conservare a temperatura superiore a 25°C. Non congelare. Il flacone deve essere tenuto nel blister fino al momento dell’uso per proteggerlo dalla luce.

Dopo la prima apertura, il flacone deve essere eliminato entro 28 giorni, anche se contiene ancora del liquido. Si consiglia di annotare la data di prima apertura sull’apposito spazio sulla confezione. Non utilizzare Combigan dopo la data di scadenza riportata sull’etichetta e sulla confezione.

Non gettare il medicinale nei rifiuti domestici né nello scarico. Chiedere al farmacista come smaltire i medicinali non più utilizzati, contribuendo così alla tutela dell’ambiente.

 

Sì, è un medicinale soggetto a prescrizione medica (ricetta RR ripetibile). Non può essere acquistato senza ricetta del medico. È classificato in classe A ed è pertanto rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), salvo eventuali ticket a carico del paziente in base alla regione di residenza.

No, è controindicato nei neonati e negli infanti di età inferiore ai 2 anni. Per i bambini e gli adolescenti di età compresa tra 2 e 17 anni, la sicurezza e l’efficacia del medicinale non sono state stabilite con studi clinici adeguati: l’uso in questa fascia d’età non è quindi raccomandato.

Le lenti a contatto devono essere rimosse prima dell’instillazione di Combigan e possono essere reinserite solo dopo almeno 15 minuti dalla somministrazione. Il benzalconio cloruro, conservante presente nella soluzione, può opacizzare le lenti a contatto morbide causando danni permanenti alle stesse.

Sì. Il timololo contenuto nel medicinale è una sostanza soggetta a controllo anti-doping. Gli atleti che utilizzano questo collirio devono essere consapevoli del rischio di un risultato positivo ai test e devono segnalare l’uso del medicinale alle autorità sportive competenti prima di sottoporsi a qualsiasi analisi.

Il flacone deve essere eliminato entro 28 giorni dalla prima apertura, anche se contiene ancora della soluzione. Annotare sempre la data di prima apertura sull’apposito spazio della confezione. Superare questa scadenza espone al rischio di utilizzare un prodotto potenzialmente contaminato da batteri.