Ringer Acetato è il nome commerciale di una soluzione per infusione endovenosa a base di sodio cloruro, potassio cloruro, calcio cloruro diidrato e sodio acetato, utilizzata nella terapia sostitutiva delle perdite di fluidi extracellulari ed elettroliti, quando è necessario correggere stati acidosici lievi o moderati, ma non gravi. In Italia sono disponibili quattro formulazioni di Ringer Acetato, commercializzate da altrettanti titolari di Autorizzazione all’Immissione in Commercio: Baxter S.p.A., Monico S.p.A., Fresenius Kabi Italia S.r.l. e Bioindustria L.I.M.. Il contenuto di questo articolo è estratto e riscritto in forma divulgativa a partire dai foglietti illustrativi ufficiali registrati presso AIFA, per tutte le formulazioni disponibili in Italia.

Ringer Acetato appartiene alla classe delle soluzioni elettrolitiche per infusione endovenosa, ovvero preparazioni sterili che forniscono al paziente acqua, sali minerali ed elettroliti indispensabili al corretto funzionamento cellulare. Si tratta di una soluzione isotonica rispetto al sangue, cioè con una concentrazione di soluti simile a quella plasmatica, che consente di integrare rapidamente i liquidi corporei senza alterare l’equilibrio osmotico dei tessuti.

Il medicinale è indicato nella terapia sostitutiva delle perdite di fluidi extracellulari ed elettroliti, in particolare quando è necessario correggere stati acidosici (aumento dell’acidità del sangue) lievi o moderati, ma non gravi. Lo ione acetato presente nella soluzione viene metabolizzato nell’organismo in bicarbonato, che contribuisce a ristabilire l’equilibrio acido-base del sangue.

Ringer Acetato viene utilizzato in ambito ospedaliero in diverse situazioni cliniche che comportano perdite consistenti di liquidi ed elettroliti, tra cui:

• stati di disidratazione di varia origine;
• perdite di fluidi in seguito a interventi chirurgici;
• ustioni estese che provocano perdite cutanee di liquidi;
• forme importanti di diarrea e vomito con perdita di elettroliti;
• stati di shock ipovolemico che richiedono ripristino volemico;
• squilibri elettrolitici associati a lievi alterazioni dell’equilibrio acido-base.

Il medicinale è soggetto a prescrizione medica limitativa (ricetta ospedaliera – OSP): può essere utilizzato esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili, sotto la supervisione di personale sanitario specializzato.

In Italia il Ringer Acetato è commercializzato da quattro titolari di Autorizzazione all’Immissione in Commercio (AIC), ciascuno con proprie confezioni e dispositivi. Tutte le formulazioni condividono i medesimi principi attivi e la stessa indicazione terapeutica, con minime differenze nella composizione quantitativa di calcio cloruro e nei dispositivi di confezionamento.

Commercializzato da Baxter S.p.A. (Roma), è disponibile in due tipologie di contenitore:

• flaconcini di vetro da 50, 100, 250 e 500 ml (confezionamento singolo) e da 500 ml in confezione da 20 unità;
• sacche flessibili ClearFlex da 100, 250, 500 e 1000 ml;
• sacche flessibili Viaflo da 500 ml (confezioni da 20 o 24 unità) e da 1000 ml (confezioni da 10 o 12 unità).

Composizione per 1000 ml: Sodio Cloruro 6 g, Potassio Cloruro 0,3 g, Calcio Cloruro diidrato 0,2 g, Sodio Acetato 4 g. Osmolarità teorica: 277 mOsm/litro. pH: 6,0-7,0.

Commercializzato da Monico S.p.A. (Venezia-Mestre), è disponibile in:

• soluzione perfusionale in flaconi da 250, 500 e 1.000 ml;
• soluzione perfusionale in sacca da 500 e 1000 ml.

Composizione per 1000 ml: Sodio Cloruro 6,0 g, Potassio Cloruro 0,3 g, Calcio Cloruro diidrato 0,22 g, Sodio Acetato triidrato 4,0 g. Tonicità: leggermente ipotonica.

Commercializzato da Fresenius Kabi Italia S.r.l., è disponibile in:

• soluzione per perfusione in 20 flaconcini di PE (polietilene) da 500 ml.

Composizione per 1000 ml: Sodio Cloruro 6,0 g, Potassio Cloruro 0,3 g, Calcio Cloruro diidrato 0,22 g, Sodio Acetato triidrato 4,0 g. Tonicità: 277 mOsm/L.

Commercializzato da Bioindustria Laboratorio Italiano Medicinali S.p.A., disponibile in soluzione per infusione endovenosa. Composizione per 1000 ml allineata alle altre formulazioni, tonicità 277 mOsm/litro.

Tutte e quattro le formulazioni forniscono al paziente elettroliti corrispondenti a circa 132 mEq/l di sodio, 4 mEq/l di potassio, 3 mEq/l di calcio, 110 mEq/l di cloro e 29 mEq/l di acetato. Gli eccipienti comuni sono acqua per preparazioni iniettabili e acido cloridrico per la correzione del pH.

Ringer Acetato non deve essere somministrato ai pazienti che presentano una o più delle seguenti condizioni cliniche:

• ipersensibilità al sodio cloruro, al potassio cloruro, al calcio cloruro diidrato, al sodio acetato o a uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale;
• grave insufficienza renale con significativa riduzione della funzionalità dei reni;
• ipercalcemia (aumento del livello di calcio nel sangue), ipercalciuria (presenza anomala di calcio nelle urine) o gravi patologie renali;
• ipernatremia (aumento delle concentrazioni di sodio nel sangue);
• pletora idrosalina (accumulo patologico di liquidi e sali);
• iperkaliemia (aumento delle concentrazioni di potassio nel sangue) o stati di ritenzione di potassio;
• fibrillazione ventricolare e altre gravi alterazioni del ritmo cardiaco, perché il calcio cloruro può aumentare il rischio di aritmie cardiache;
• insufficienza epatica grave per incapacità di metabolizzare lo ione acetato;
• presenza di calcoli renali, condizione che può peggiorare con la somministrazione di calcio;
• sarcoidosi, patologia infiammatoria sistemica nella quale può essere potenziata l’ipercalcemia;
• stati di ipercoagulabilità con anomala tendenza alla coagulazione del sangue;
• terapia concomitante con glicosidi cardioattivi (digitalici);
• malattia di Addison non trattata (insufficienza della corteccia surrenale);
• crampi da calore dovuti a eccessiva assunzione di liquidi senza reintegrazione di sodio.

Il trattamento concomitante con ceftriaxone (un antibiotico) è inoltre controindicato nei neonati con meno di 28 giorni di età, anche in caso di utilizzo di linee di infusione separate, per il rischio potenzialmente fatale di formazione di precipitati di ceftriaxone-calcio nel flusso sanguigno. In concomitanza di trasfusioni di sangue, la soluzione non deve essere somministrata tramite lo stesso catetere di infusione con sangue intero, per il rischio di coagulazione.

Ringer Acetato deve essere somministrato tramite infusione lenta e controllata, poiché una somministrazione troppo rapida può determinare intossicazione da potassio, depressione cardiaca, aritmie e, nei casi più gravi, arresto cardiaco. La soluzione è irritante per i tessuti e non deve essere mai iniettata per via intramuscolare, sottocutanea o nei tessuti perivascolari: lo stravaso può provocare necrosi locale.

L’infusione deve essere interrotta immediatamente se compaiono segni o sintomi di sospetta ipersensibilità, oppure in caso di dolore o rossore al sito di iniezione, che potrebbero indicare uno stravaso.

Il medicinale va utilizzato con particolare cautela, o solo se strettamente necessario, nei pazienti che presentano:

• insufficienza renale con ridotta capacità di eliminare potassio;
• insufficienza cardiaca, soprattutto se in trattamento con farmaci digitalici;
• insufficienza surrenalica o insufficienza adrenocorticale;
• insufficienza epatica di grado lieve o moderato;
• paralisi periodica familiare o miotonia congenita;
• fasi post-operatorie precoci;
• cuore polmonare, insufficienza respiratoria o acidosi respiratoria;
• iperaldosteronismo primario o secondario, e pre-eclampsia in gravidanza;
• predisposizione all’iperkaliemia da gravi danni renali, ustioni estese o disidratazione;
• patologie cardiache che aumentano il rischio aritmogeno legato ai sali di calcio;
• scompenso cardiaco congestizio, ipertensione arteriosa ed edema periferico o polmonare;
• trattamento con corticosteroidi o corticotropinici, che favoriscono la ritenzione di sodio e acqua.

Alcune condizioni cliniche (malattie acute, dolore, interventi chirurgici, infezioni, ustioni, malattie cerebrali, patologie epatiche, cardiache o renali) possono determinare un aumento dei livelli di vasopressina, ormone che regola i liquidi corporei. In questi contesti aumenta il rischio di iponatremia (bassi livelli di sodio nel sangue), che può manifestarsi con mal di testa, nausea, vomito, convulsioni, letargia ed edema cerebrale.

I soggetti più esposti al rischio di edema cerebrale in corso di iponatremia acuta sono i bambini, le donne in età fertile e le persone con livelli già alterati di liquido cerebrale (per esempio in seguito a meningite, sanguinamento intracranico o contusione cerebrale). L’encefalopatia iponatremica sintomatica acuta è considerata un’emergenza medica.

Durante la somministrazione, il medico dovrà controllare periodicamente la funzionalità cardiaca mediante elettrocardiogramma, l’osmolarità plasmatica, il bilancio idrico, la concentrazione degli elettroliti e l’equilibrio acido-base del sangue. È particolarmente importante monitorare frequentemente i livelli di calcio nel sangue e nelle urine per prevenire l’ipercalciuria, che può trasformarsi in ipercalcemia.

Nei bambini le concentrazioni plasmatiche di elettroliti devono essere monitorate con attenzione ancora maggiore, data la ridotta capacità della popolazione pediatrica di regolare autonomamente fluidi ed elettroliti. Nei pazienti geriatrici occorre considerare la maggiore probabilità di patologie cardiache, renali ed epatiche e l’uso concomitante di altri farmaci nella scelta di volume e velocità di infusione.

La somministrazione di Ringer Acetato può causare vasodilatazione con conseguente abbassamento della pressione sanguigna; inoltre, a seconda del volume e della velocità di infusione, può verificarsi sovraccarico idrico, congestione polmonare, edema, alterazioni elettrolitiche e del pH ematico.

Ringer Acetato contiene sodio: la dose giornaliera di riferimento fornisce circa 260 mmol (5.980 mg) di sodio per un soggetto di 70 kg; va tenuto in considerazione nei pazienti con ridotta funzionalità renale o in dieta iposodica.

Il medicinale contiene anche potassio: la dose di riferimento apporta circa 8 mmol (312,8 mg) di potassio, quantità da considerare in chi deve limitare l’apporto di potassio con la dieta per patologie renali o cardiache.

È fondamentale informare il medico di tutti i farmaci in uso, inclusi quelli assunti di recente o pianificati, prima di ricevere Ringer Acetato. La soluzione non deve essere associata a glicosidi cardioattivi (digitalici, digossina, digitossina) perché l’uso concomitante aumenta il rischio di aritmie per sinergia tra effetto inotropo ed effetti tossici.

Ringer Acetato va somministrato con cautela in associazione con:

• diuretici risparmiatori di potassio, per l’aumentato rischio di iperkaliemia soprattutto in caso di disfunzione renale;
• ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina II, che riducono i livelli di aldosterone e possono determinare ritenzione di potassio;
• immunosoppressori come tacrolimus e ciclosporina;
• corticosteroidi, che favoriscono ritenzione di sodio e acqua con conseguente edema e ipertensione;
• diuretici tiazidici e vitamina D, per il rischio di ipercalcemia da ridotta escrezione renale del calcio;
• verapamil e altri calcio-antagonisti, con possibile riduzione dell’effetto antipertensivo;
• medicinali contenenti magnesio, per il rischio di ipercalcemia o ipermagnesemia;
• bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti (tubocurarina, suxametonio, vecuronio), la cui azione può essere modificata dai sali di calcio;
• farmaci acidi (salicilati, barbiturici, litio), la cui eliminazione può aumentare;
• farmaci alcalini (simpaticomimetici come efedrina e pseudoefedrina, chinidina, destroanfetamina), la cui eliminazione può risultare diminuita;
• medicinali che agiscono sulla vasopressina (clorpropamide, clofibrato, carbamazepina, vincristina, SSRI, ifosfamide, antipsicotici, narcotici, FANS, ciclofosfamide, desmopressina, ossitocina, terlipressina);
• diuretici in generale e oxcarbazepina, per l’aumentato rischio di iponatremia.

Nei pazienti di età superiore a 28 giorni (compresi gli adulti) il ceftriaxone non deve essere somministrato insieme a Ringer Acetato attraverso la stessa linea di infusione (per esempio tramite connettore a Y). Se si utilizza la stessa linea per somministrazioni sequenziali, occorre lavarla con un liquido compatibile tra un’infusione e l’altra.

Ringer Acetato è incompatibile (per formazione di precipitati o reazioni chimiche) con diverse sostanze: magnesio solfato, fosfati, carbonati, tartrati, aminofillina, amfotericina B, cefamandolo, ceftriaxone sodico, cefalotina, cefradina, clorfenamina, dobutamina, emulsioni grasse, eparina sodica, indometacina, nitrofurantoina sodica, prometazina, propofol, streptomicina e tetracicline. I sali di calcio possono inoltre formare complessi con cortisone, eritromicina lattobionato, etamivan, alcool etilico, tiopental sodico e disodio edetato.

Non sono disponibili dati sufficienti sugli effetti del Ringer Acetato in gravidanza, durante l’allattamento o sulla fertilità. Per questo motivo il medicinale non deve essere utilizzato in gravidanza o allattamento, se non in caso di assoluta necessità e solo dopo un’attenta valutazione medica del rapporto rischio/beneficio.

Nelle donne in gravidanza, Ringer Acetato va somministrato con particolare cautela durante il travaglio, soprattutto se viene utilizzato in associazione con ossitocina (il farmaco impiegato per indurre o sostenere il travaglio), per il rischio specifico di iponatremia. La donna dovrebbe sempre informare il medico se è in corso una gravidanza, se sospetta di essere incinta, se sta pianificando una gravidanza o se allatta al seno, prima di ricevere il medicinale.

Ringer Acetato non altera la capacità di guidare veicoli e di utilizzare macchinari.

Il trattamento con Ringer Acetato è sempre supervisionato da un medico, che stabilisce quantità, velocità di infusione e durata in base all’età, al peso, alle condizioni cliniche del paziente e ai risultati degli esami di laboratorio. Il medicinale viene preparato e somministrato da personale sanitario specializzato esclusivamente in ambito ospedaliero.

La soluzione si somministra per infusione endovenosa lenta, direttamente in vena, a una velocità non superiore a 10 milliequivalenti di potassio all’ora e solo se la funzionalità renale del paziente è integra. Non deve mai essere iniettata per via intramuscolare, sottocutanea o nei tessuti perivascolari.

La dose raccomandata negli adulti è di circa 20-30 ml di soluzione per kg di peso corporeo, che può essere aumentata fino a un massimo di 40 ml per kg di peso corporeo, sempre in funzione delle condizioni cliniche e della tolleranza individuale.

Infusioni troppo rapide possono causare dolore locale: in tal caso la velocità deve essere aggiustata in base alla tolleranza del paziente. La somministrazione va interrotta se compaiono dolore o rossore nel sito di iniezione, possibili segni di stravaso del farmaco. Dopo la somministrazione è consigliato che il paziente rimanga disteso per un breve periodo.

La soluzione deve essere utilizzata subito dopo l’apertura del contenitore, che serve per una sola somministrazione ininterrotta; l’eventuale residuo non può essere conservato né riutilizzato. Prima dell’uso è necessario agitare bene la soluzione e verificare che sia limpida, incolore e priva di particelle visibili: in caso contrario il prodotto non va utilizzato.

Durante tutta la preparazione e l’infusione è fondamentale garantire condizioni di sterilità. Non si devono impiegare contenitori di plastica connessi in serie né set con sfiato in posizione aperta con contenitori flessibili, per il rischio di embolia gassosa.

La somministrazione di una dose eccessiva di Ringer Acetato può determinare diverse manifestazioni cliniche, tra cui:

• sovraccarico di liquidi con rischio di edema, incluso edema polmonare e periferico;
• iperkaliemia, con possibile depressione cardiaca, aritmie o arresto cardiaco;
• ipernatremia e ipervolemia, con possibile disidratazione cerebrale e accumulo di liquidi;
• ipercloremia e conseguente riduzione del pH ematico (acidosi) da calo del bicarbonato;
• ipercalcemia, soprattutto nei pazienti con patologie renali, con sete, nausea, vomito, stipsi, poliuria, dolore addominale, debolezza muscolare, disturbi mentali e, nei casi gravi, aritmia cardiaca e coma.

In presenza di sovradosaggio, l’infusione va interrotta immediatamente e il paziente deve essere tenuto sotto stretta osservazione per l’adozione delle misure correttive appropriate. A seconda del quadro clinico, queste possono includere: diuretici dell’ansa per l’ipernatremia; glucosio con o senza insulina, o sodio bicarbonato, per l’iperkaliemia; reidratazione con soluzione salina 0,9%, diuretici non tiazidici, beta-bloccanti ed eventualmente emodialisi nei casi di ipercalcemia grave.

Come tutti i medicinali, Ringer Acetato può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. La frequenza dei singoli effetti non è stata stabilita sulla base dei dati disponibili. Tra le reazioni avverse segnalate rientrano:

• disturbi gastrointestinali: irritazione gastrointestinale, sete, ridotta salivazione, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, stipsi, sapore metallico o calcareo;
• disturbi del sistema nervoso: rigidità muscolare, parestesie, paralisi flaccida, debolezza, confusione mentale, cefalea, vertigini, irrequietezza, irritabilità, convulsioni, coma, encefalopatia iponatremica acuta;
• disturbi psichiatrici: sonnolenza, stati confusionali, disturbi mentali;
• patologie cardiache: aritmie, tachicardia, bradicardia, disturbi della conduzione, alterazioni elettrocardiografiche, sincope, fibrillazione ventricolare, arresto cardiaco;
• disturbi vascolari: ipotensione, ipertensione, edema periferico, vasodilatazione, vampate;
• alterazioni elettrolitiche: ipernatremia, iponatremia, ipervolemia, ipercloremia, ipercalcemia;
• patologie respiratorie: dolore al petto, dispnea, arresto respiratorio, edema polmonare, pneumotorace, oppressione toracica;
• disturbi renali: insufficienza renale, poliuria;
• reazioni locali nel sito di infusione: febbre, infezione, dolore, rossore, irritazione venosa, trombosi o flebite, stravaso, necrosi tissutale, ascessi, calcificazione cutanea;
• reazioni di ipersensibilità, incluse reazioni anafilattiche e anafilattoidi, orticaria, rash, eritema e prurito;
• sindrome di Burnett (da eccessivo consumo di latte), iperidratazione e squilibri elettrolitici;
• ridotta lacrimazione e debolezza muscolare.

Rari, ma gravi e talvolta mortali, sono gli effetti riferiti a neonati pretermine e a termine trattati con ceftriaxone e calcio per via endovenosa. Nei bambini sopra i 3 anni trattati con dosi elevate di ceftriaxone è stata descritta anche precipitazione renale, reversibile con l’interruzione del trattamento. L’iponatremia acquisita in ospedale può causare lesioni cerebrali irreversibili e morte in seguito a encefalopatia iponatremica acuta.

In caso di comparsa di uno qualsiasi di questi effetti indesiderati, contattare immediatamente il medico. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati anche tramite il sistema nazionale di farmacovigilanza.

Ringer Acetato deve essere conservato fuori dalla vista e dalla portata dei bambini. Il medicinale va mantenuto nella confezione originale e nel contenitore ermeticamente chiuso, a temperatura ambiente: non refrigerare e non congelare.

La data di scadenza riportata sulla confezione si riferisce all’ultimo giorno del mese indicato e al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato. Il medicinale non deve essere utilizzato oltre tale data. La soluzione deve apparire limpida, incolore e priva di particelle visibili; una volta aperto, il contenitore serve per una sola somministrazione ininterrotta e l’eventuale residuo non può essere riutilizzato.

I medicinali non utilizzati non devono essere gettati nell’acqua di scarico né nei rifiuti domestici: il farmacista fornirà indicazioni sul corretto smaltimento, contribuendo alla tutela dell’ambiente.

Ringer Acetato è una soluzione per infusione endovenosa utilizzata nella terapia sostitutiva delle perdite di fluidi extracellulari ed elettroliti, in particolare quando è necessario correggere stati acidosici lievi o moderati. È impiegato in ambito ospedaliero per ripristinare l’equilibrio idroelettrolitico e acido-base in pazienti disidratati, in post-operatorio, con ustioni o in condizioni di shock ipovolemico.

In Italia sono autorizzati e commercializzati quattro Ringer Acetato, prodotti da Baxter S.p.A., Monico S.p.A., Fresenius Kabi Italia S.r.l. e Bioindustria L.I.M.. Tutte le formulazioni contengono gli stessi principi attivi, presentano la medesima indicazione terapeutica e sono soggette a ricetta ospedaliera (OSP). Differiscono per contenitori (flaconi di vetro o polietilene, sacche flessibili), volumi disponibili e lievi differenze nella quantità di calcio cloruro.

Ringer Acetato si somministra esclusivamente per infusione endovenosa lenta, direttamente in vena, a opera di personale sanitario specializzato in ambiente ospedaliero. Non deve mai essere iniettato per via intramuscolare, sottocutanea o nei tessuti perivascolari, per il rischio di necrosi tissutale. La velocità di infusione non deve superare i 10 milliequivalenti di potassio all’ora e il medicinale può essere usato solo in pazienti con funzionalità renale integra.

Negli adulti la dose raccomandata è di circa 20-30 ml di soluzione per kg di peso corporeo al giorno, che può essere aumentata fino a un massimo di 40 ml per kg. La dose effettiva viene stabilita dal medico in base a età, peso, condizioni cliniche del paziente, terapie concomitanti e risposta agli esami di laboratorio. Nei bambini il dosaggio deve essere valutato da un medico con esperienza in terapia pediatrica con soluzioni endovenose.

Ringer Acetato non deve essere utilizzato in gravidanza o allattamento se non in caso di assoluta necessità e solo dopo un’attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio da parte del medico. Durante il travaglio la somministrazione richiede particolare cautela, soprattutto se avviene in associazione con ossitocina, per il rischio di iponatremia. La donna deve sempre informare il medico di una gravidanza in corso o sospetta prima del trattamento.

Ringer Acetato è controindicato in caso di ipersensibilità ai componenti, grave insufficienza renale, ipercalcemia, ipercalciuria, ipernatremia, iperkaliemia, fibrillazione ventricolare, insufficienza epatica grave, calcoli renali, sarcoidosi, ipercoagulabilità e malattia di Addison non trattata. Non va inoltre associato a glicosidi cardioattivi e non deve essere somministrato con ceftriaxone nei neonati con meno di 28 giorni di età.

No, Ringer Acetato non è un farmaco da banco. Si tratta di un medicinale soggetto a prescrizione medica limitativa con ricetta ospedaliera (OSP), utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili. La somministrazione avviene sempre per via endovenosa sotto la supervisione di personale sanitario specializzato: non è previsto alcun uso domiciliare o auto-somministrazione da parte del paziente.

Ringer Acetato va conservato nella confezione originale, nel contenitore ermeticamente chiuso, a temperatura ambiente e lontano dalla vista e dalla portata dei bambini. Il medicinale non deve essere refrigerato né congelato. Una volta aperto il contenitore, la soluzione deve essere utilizzata subito e serve per una sola somministrazione: il residuo non può essere riutilizzato. Non si deve usare il prodotto se la soluzione non è limpida, incolore e priva di particelle visibili.