Twice è un medicinale analgesico oppioide a base di morfina solfato, indicato per il controllo dei dolori cronici intensi e/o resistenti agli altri antidolorifici, in particolare quelli di origine cancerosa. In questa guida completa troverai tutte le informazioni tratte dal foglietto illustrativo ufficiale AIFA, aggiornato al 06/04/2023, per tutte le formulazioni disponibili in Italia.

Twice contiene il principio attivo morfina solfato, che appartiene al gruppo degli analgesici oppioidi. Si tratta di una formulazione in capsule rigide a rilascio prolungato, pensata per garantire una copertura analgesica estesa nell’arco delle 24 ore grazie a due somministrazioni distanziate di 12 ore.

Twice è indicato per controllare i dolori cronici (di lunga durata) intensi e/o resistenti agli altri antidolorifici, in particolare i dolori di origine cancerosa associati ad un tumore. Rappresenta quindi uno strumento terapeutico fondamentale nella gestione del dolore oncologico e in altre condizioni di dolore cronico severo che non trovano sollievo con gli antidolorifici comuni.

Prima di iniziare il trattamento con Twice, il medico concorderà con il paziente una strategia terapeutica che comprenda durata, obiettivi e un piano per la conclusione del trattamento, in accordo con le linee guida per la gestione del dolore.

Twice è commercializzato in Italia in quattro dosaggi, tutti nella forma di capsule rigide a rilascio prolungato in blister Al/PVC da 16 capsule:

• Twice 10 mg capsule rigide a rilascio prolungato;
• Twice 30 mg capsule rigide a rilascio prolungato;
• Twice 60 mg capsule rigide a rilascio prolungato;
• Twice 100 mg capsule rigide a rilascio prolungato.

Ogni capsula contiene una quantità di morfina solfato pari al dosaggio indicato (rispettivamente 10, 30, 60 e 100 mg), corrispondente a 7,5 mg, 22,5 mg, 45 mg e 75 mg di morfina base. Gli eccipienti comuni a tutte le formulazioni sono: microgranuli di saccarosio e amido di mais, macrogol 4000, aquacoat ECD 30, dibutilsebacato, talco, gelatina, biossido di titanio E 171 e ossido di ferro nero. La formulazione da 10 mg contiene inoltre giallo chinolina E 104, quella da 30 mg eritrosina E 127 e quella da 60 mg giallo arancio S E 110 (quest’ultimo può causare reazioni allergiche).

Il titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio è Ethypharm (Saint Cloud, Francia), mentre in Italia il prodotto è distribuito da Angelini. Twice è classificato come farmaco di fascia A, rimborsabile dal Servizio Sanitario Nazionale, ed è soggetto a Ricetta Non Ripetibile (RNR) in quanto stupefacente.

Non prenda Twice se si trova in una delle seguenti condizioni:

• se è allergico alla morfina e ai suoi derivati o ad uno qualsiasi degli altri componenti del medicinale;
• se avverte un dolore addominale ad insorgenza rapida, improvvisa e violenta (addome acuto);
• se è affetto da un’occlusione intestinale (ileo paralitico);
• se soffre di svuotamento gastrico ritardato;
• se ha malattie acute del fegato;
• se soffre di una grave insufficienza epatica (compromissione delle funzioni del fegato);
• se presenta sintomi come sonnolenza, difficoltà di coordinazione, visione offuscata, difficoltà di parola o perdita di contatto con la realtà (segni di depressione del sistema nervoso centrale);
• se ha abusato di alcool (alcoolismo acuto);
• se è affetto da uno stato di psicosi o stato confusionale causato dall’astinenza da alcool (delirium tremens);
• se ha avuto un trauma cranico o ha una malattia che causa un aumento della pressione nella testa (ipertensione endocranica);
• se soffre di convulsioni (movimenti involontari, bruschi e incontrollati dei muscoli);
• se ha gravi difficoltà a respirare (depressione respiratoria);
• se soffre di asma bronchiale;
• se soffre di scompenso cardiaco destro (incapacità del cuore di fornire un’adeguata quantità di sangue ai polmoni);
• se soffre di aritmie cardiache (alterazioni del battito del cuore);
• se sta già assumendo medicinali chiamati IMAO, usati come antidepressivi o nel trattamento della malattia di Parkinson, o se li ha sospesi da meno di due settimane.

Si rivolga al medico o al farmacista prima di prendere Twice. È particolarmente importante informare il medico nei seguenti casi:

• se è anziano o debilitato;
• se ha malattie croniche ai polmoni, soprattutto con aumentata produzione di muco, o condizioni che causano difficoltà respiratorie come cifoscoliosi (incurvamento della colonna vertebrale) e obesità;
• se soffre di un’attività ridotta della tiroide (ipotiroidismo);
• se presenta un accumulo di liquidi sotto la pelle causato da gravi disturbi della tiroide (mixedema);
• se è affetto da una diminuzione della funzionalità delle ghiandole surrenali;
• se soffre di una grave ipotensione (pressione bassa) o in caso di shock;
• se soffre di malattie delle vie biliari;
• se soffre di ipertrofia prostatica (aumento delle dimensioni della prostata);
• se ha una stenosi uretrale (restringimento o ostruzione dell’uretra);
• se soffre di stitichezza;
• se soffre di una malattia che causa frequenti interruzioni della respirazione durante il sonno (sindrome da apnea notturna);
• se è in trattamento con medicinali usati per la prevenzione di eventi trombotici;
• se è affetto dalla malattia a cellule falciformi (patologia genetica ed ereditaria del sangue);
• se ha malattie dell’intestino di natura infiammatoria o ostruttiva;
• se soffre di pressione bassa associata a ipovolemia (ridotto volume di sangue);
• se ha un’infiammazione del pancreas (pancreatite);
• se ha una riduzione della funzione dei reni o del fegato;
• se nelle 24 ore precedenti è stato sottoposto a un intervento chirurgico per ridurre il dolore;
• se ha una storia di epilessia.

Si rivolga al medico o al farmacista se nota la comparsa di uno qualsiasi dei seguenti sintomi durante il trattamento con Twice:

• maggiore sensibilità al dolore nonostante dosi crescenti (iperalgesia);
• debolezza, affaticamento, perdita di appetito, nausea, vomito, capogiro o pressione bassa (possibili segnali di ridotta attività dei surreni);
• stitichezza persistente;
• perdita del desiderio sessuale, incapacità di raggiungere e mantenere l’erezione (impotenza), amenorrea (interruzione del ciclo mestruale);
• se in passato è stato dipendente da farmaci, stupefacenti o alcool, o se avverte di star sviluppando dipendenza da Twice.

L’uso prolungato di Twice può determinare una perdita progressiva della sua efficacia con conseguente necessità di aumentare il dosaggio per avere sollievo dal dolore (tolleranza). Per questo motivo il medico stabilirà la dose e la durata del trattamento più adatta, che sarà generalmente di durata limitata.

Twice può portare abuso e dipendenza mentale e fisica. Gli effetti indesiderati possono essere minimizzati limitando il trattamento alla durata più breve possibile necessaria per controllare i sintomi. Il rischio di dipendenza aumenta con la dose e la durata del trattamento ed è più frequente nei pazienti con storia di abuso di medicinali, stupefacenti o alcool.

Una volta sviluppata la dipendenza fisica, la brusca sospensione del trattamento sarà accompagnata da sintomi di astinenza, quali: aumentata sensibilità al dolore, dilatazione del diametro delle pupille, mal di testa, pressione alta, diarrea, dolori muscolari, ansia, irrequietezza, confusione e irritabilità. Per questo motivo il medico spiegherà come ridurre gradualmente la dose fino all’interruzione.

L’uso concomitante di Twice con medicinali ad azione sedativa come benzodiazepine, ipnotici, sedativi e ansiolitici aumenta il rischio di sonnolenza, difficoltà respiratorie (depressione respiratoria), coma e può essere pericoloso per la vita. Per questo motivo l’uso concomitante deve essere preso in considerazione solo quando non sono possibili altre opzioni di trattamento. Se il medico prescrive Twice insieme a medicinali sedativi, la dose e la durata del trattamento concomitante devono essere limitate. È utile informare amici o familiari perché possano riconoscere tempestivamente eventuali segnali di allarme.

Twice non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti. L’efficacia e la sicurezza in questa fascia d’età non sono state stabilite.

Informi il medico o il farmacista se sta assumendo, ha recentemente assunto o potrebbe assumere qualsiasi altro medicinale.

Twice non deve essere usato contemporaneamente ai farmaci antidepressivi chiamati inibitori delle monoamino-ossidasi (IMAO) o se questi medicinali sono stati assunti nelle ultime due settimane. L’associazione può indurre lo sviluppo di una sindrome serotoninergica caratterizzata da: nausea, pressione bassa, iperattività neuromuscolare (tremore, contrazioni involontarie dei muscoli), sudorazione, febbre, battito cardiaco accelerato, aumento degli atti respiratori, dilatazione delle pupille, agitazione, eccitazione, confusione, fino all’arresto cardiaco e alla morte.

L’uso concomitante di Twice con benzodiazepine o medicinali correlati aumenta il rischio di sonnolenza, difficoltà nella respirazione, coma e può essere pericoloso per la vita.

Informi il medico se sta assumendo:

• oppioidi (antidolorifici), anestetici, ipnotici, sedativi, ansiolitici, neurolettici (come la cloropromazina), antidepressivi, antistaminici;
• procarbazina (un antitumorale);
• metocarbamolo (medicinale che allevia gli spasmi muscolari);
• amfetamine (psicostimolanti);
• diuretici (medicinali che abbassano la pressione);
• miorilassanti e bloccanti neuromuscolari;
• rifampicina (antibiotico);
• antitrombotici usati per la prevenzione di eventi trombotici;
• anticoagulanti (medicinali che ritardano la coagulazione del sangue).

L’uso concomitante di alcool e Twice deve essere evitato perché può aumentare gli effetti indesiderati del medicinale, amplificando in particolare la depressione del sistema nervoso centrale e il rischio di depressione respiratoria.

Se è in corso una gravidanza, se sospetta o sta pianificando una gravidanza, o se sta allattando al seno, chieda consiglio al medico o al farmacista prima di prendere Twice.

Twice non è raccomandato in gravidanza. La somministrazione durante la gravidanza deve essere presa in considerazione solo se il beneficio atteso per la madre supera il rischio per il feto o il bambino, e sempre sotto stretto controllo medico. Il farmaco può provocare depressione respiratoria e sindrome d’astinenza nel neonato, che pertanto deve essere attentamente monitorato. L’uso di Twice deve essere evitato in prossimità del parto.

Twice viene escreto nel latte materno. Se sta allattando al seno, il medico valuterà se interrompere l’allattamento continuando ad assumere il medicinale o, viceversa, proseguire l’allattamento evitando la somministrazione di Twice.

Studi condotti su animali hanno dimostrato che la morfina può ridurre la fertilità.

Twice altera la capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari, poiché la morfina contenuta nel medicinale causa sonnolenza e rallenta i riflessi. È quindi fortemente sconsigliato mettersi alla guida durante il trattamento.

Twice contiene saccarosio: se il medico ha diagnosticato un’intolleranza ad alcuni zuccheri, deve essere informato prima di prendere il medicinale. Il medicinale contiene meno di 1 mmol (23 mg) di sodio per capsula, cioè è essenzialmente “senza sodio”. Twice 60 mg contiene giallo arancio S E 110, che può causare reazioni allergiche. Infine, per chi svolge attività sportiva: l’uso del farmaco senza necessità terapeutica costituisce doping e può determinare positività ai test antidoping.

Prenda Twice seguendo sempre esattamente le istruzioni del medico o del farmacista. In caso di dubbi consulti sempre il medico. Il medico, in base alla gravità dei sintomi e al tipo di patologia, stabilirà la dose corretta e la durata del trattamento.

La dose iniziale è di 1 o 2 capsule da 10 mg due volte al giorno. Si raccomandano 2 somministrazioni al giorno con un intervallo di 12 ore tra l’una e l’altra. Negli anziani e nei pazienti debilitati la dose iniziale è inferiore.

In caso di dolori persistenti o se compare tolleranza al medicinale, il medico potrà modificare lo schema posologico aumentando la dose secondo le necessità, fino al raggiungimento del dosaggio ottimale, combinando le diverse formulazioni disponibili (10 mg, 30 mg, 60 mg e 100 mg).

Nei pazienti già in trattamento con morfina somministrata per via parenterale (intramuscolo o endovenosa) che stanno passando a Twice, il medico prescriverà una dose maggiore. L’aumento può variare dal 50% al 100% circa per compensare la minore biodisponibilità della formulazione orale. Non superare mai la dose raccomandata dal medico.

Twice non deve essere usato nei bambini e negli adolescenti.

Le capsule di Twice devono essere ingerite intere e non devono essere rotte, masticate o triturate. L’utilizzo di capsule rotte, masticate o frantumate determina il rilascio immediato della morfina contenuta, che può essere responsabile di un sovradosaggio mortale.

Per i pazienti con difficoltà di deglutizione è possibile somministrare il contenuto delle capsule tramite sonda gastrica (un tubicino che va nello stomaco, usato per la nutrizione artificiale di pazienti che non sono in grado di nutrirsi normalmente).

In caso di sovradosaggio possono insorgere i seguenti sintomi: diminuzione del diametro della pupilla (miosi), bradicardia (riduzione dei battiti cardiaci), gravi difficoltà a respirare fino all’arresto respiratorio, polmonite ab ingestis, sonnolenza che può evolvere in stato di stupore o coma, ipotermia (riduzione della temperatura corporea), rabdomiolisi (lesione dei muscoli) con conseguente insufficienza renale, pressione bassa, collasso, scompenso circolatorio e morte. Al coma profondo si aggiunge la dilatazione delle pupille (midriasi). In caso di sospetto sovradosaggio contattare immediatamente il pronto soccorso.

Non prenda una dose doppia per compensare la dimenticanza della dose. Prosegua il trattamento secondo lo schema prescritto dal medico, assumendo la dose successiva all’orario previsto.

Il trattamento con Twice non deve essere interrotto bruscamente. Il medico spiegherà come ridurre gradualmente la dose fino all’interruzione, in quanto la brusca sospensione del trattamento sarà accompagnata dai sintomi di astinenza descritti nelle avvertenze. Se ha qualsiasi dubbio sull’uso del medicinale, si rivolga al medico o al farmacista.

Come tutti i medicinali, Twice può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Informi immediatamente il medico in caso di difficoltà respiratoria, sibili respiratori, gonfiore di viso, labbra, bocca, lingua o gola, eruzione cutanea o prurito esteso a tutto il corpo: sono segni di gravi forme di allergia (reazione anafilattica e anafilattoide).

• confusione, sonnolenza;
• contrazioni muscolari involontarie;
• vertigini (sensazione di movimento o di rotazione);
• dolore addominale;
• anoressia (riduzione o mancanza dell’appetito);
• vomito;
• prurito;
• malessere;
• fatica.

• reazione allergica;
• allucinazioni (percezione di cose inesistenti nella realtà);
• alterazioni del tono dell’umore;
• convulsioni;
• ipertonia (aumento del tono muscolare);
• parestesia (sensazione di intorpidimento, formicolio);
• capogiro;
• vampate al viso (sensazione di calore);
• pressione bassa;
• edema polmonare (accumulo di liquido nei polmoni);
• broncospasmo (contrazione dei muscoli bronchiali);
• ileo (occlusione intestinale);
• alterazione del gusto;
• dispepsia (digestione difficile);
• aumento degli enzimi epatici;
• ritenzione urinaria (incapacità di urinare o di svuotare la vescica);
• edema periferico (accumulo di liquidi);
• sindrome da astinenza neonatale (irritabilità, pianto acuto, tremore, difficoltà nella suzione, problemi respiratori, disturbi del sonno, sudorazione e diarrea).

• reazione anafilattica e anafilattoide (gravi reazioni allergiche);
• alterazione del pensiero, disforia, dipendenza, eccitazione;
• insonnia (alterazione della quantità e della qualità del sonno);
• agitazione, euforia, depressione dell’umore, indifferenza, irritabilità;
• cefalea, iperalgesia (aumentata sensibilità al dolore);
• ipertensione endocranica (pressione alta nella testa);
• allodinia (dolore suscitato da uno stimolo normalmente non doloroso);
• iperidrosi (eccessiva sudorazione);
• sindrome da apnee notturne;
• sedazione, ottundimento mentale (riduzione del livello di coscienza);
• sincope (perdita di coscienza improvvisa e transitoria);
• miosi (restringimento delle pupille), alterazioni della vista;
• vasodilatazione alle estremità, ipotensione ortostatica;
• collasso cardiovascolare (rapido calo della pressione sanguigna);
• riduzione della tosse, depressione respiratoria, atelectasia, arresto respiratorio;
• bocca secca, nausea, conati di vomito;
• stitichezza, fastidio epigastrico, riduzione dell’acidità dello stomaco;
• disturbi della motilità dell’intestino;
• dolore alle vie biliari, aumento della pressione nelle vie biliari, spasmo dello sfintere di Oddi, colica biliare;
• arrossamento del viso, eritema, sudorazione;
• orticaria, rash (irritazione della pelle);
• oliguria (diminuzione della produzione di urina), difficoltà di svuotamento della vescica;
• amenorrea, calo della libido, disfunzione erettile;
• tolleranza, sindrome da astinenza, astenia (debolezza);
• riduzione di alcuni ormoni nel sangue (ACTH, cortisolo, LH, FSH e testosterone) e aumento di altri (ADH e prolattina).

La depressione respiratoria è generalmente di grado lieve o moderato e senza conseguenze nei soggetti sani, ma può essere grave nei soggetti affetti da malattie broncopolmonari. I disturbi della motilità dell’intestino possono rallentare il transito delle feci. L’aumento della pressione nelle vie biliari può accentuare il senso di nausea e fastidio alla bocca dello stomaco e scatenare il dolore da colica biliare.

La sindrome da astinenza si manifesta con: dolori muscolari, tremori, sindrome delle gambe senza riposo, diarrea, colica addominale, nausea, sintomi simil-influenzali, tachicardia, midriasi, alterazioni del tono dell’umore, ansia e irritabilità. Nell’uomo, l’aumento della prolattina può accentuare i disturbi legati a una ridotta produzione di testosterone.

In caso di comparsa di uno qualsiasi di questi effetti indesiderati, contattare immediatamente il medico. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati anche tramite il sistema nazionale di farmacovigilanza.

Conservi Twice fuori dalla vista e dalla portata dei bambini. Non conservare a temperatura superiore a 25°C.

Non usi Twice dopo la data di scadenza riportata sulla confezione: la data si riferisce all’ultimo giorno di quel mese. Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico e nei rifiuti domestici; chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.

Trattandosi di un medicinale stupefacente, è fondamentale conservare Twice in un luogo sicuro e non accessibile ad altre persone della famiglia, in particolare bambini e adolescenti.

Twice contiene morfina solfato ed è indicato per controllare i dolori cronici intensi e/o resistenti agli altri antidolorifici, in particolare i dolori di origine cancerosa associati ad un tumore. Si tratta di un analgesico oppioide a rilascio prolungato che garantisce una copertura analgesica di 12 ore con ogni somministrazione.

Twice si assume due volte al giorno, con un intervallo di 12 ore tra una somministrazione e l’altra. La dose iniziale per gli adulti è di 1 o 2 capsule da 10 mg due volte al giorno, ma il medico potrà modificare la posologia in base alla risposta al trattamento e all’eventuale comparsa di tolleranza.

No, le capsule di Twice devono essere ingerite intere e non devono essere rotte, masticate o triturate. Rompere o masticare le capsule provoca il rilascio immediato di tutta la morfina contenuta, con un potenziale sovradosaggio mortale. Solo nei pazienti con difficoltà di deglutizione il contenuto può essere somministrato tramite sonda gastrica, sempre sotto indicazione medica.

Sì, Twice può portare abuso e dipendenza sia mentale che fisica, soprattutto in caso di trattamento prolungato, dosi elevate o storia personale di abuso di farmaci, stupefacenti o alcool. Per questo motivo il trattamento deve essere di durata limitata, alla dose minima efficace. La sospensione non deve mai essere brusca: il medico indicherà come ridurre gradualmente la dose fino all’interruzione per evitare la sindrome di astinenza.

No, l’uso concomitante di Twice e alcool deve essere evitato. L’alcool può amplificare gli effetti sedativi della morfina e aumentare il rischio di depressione respiratoria, sonnolenza profonda e coma, con pericolo anche per la vita.

Twice non è raccomandato in gravidanza e deve essere usato solo se il beneficio per la madre supera il rischio per il feto, sotto stretto controllo medico, perché può provocare depressione respiratoria e sindrome d’astinenza nel neonato. Durante l’allattamento il medicinale viene escreto nel latte materno: sarà il medico a valutare se interrompere l’allattamento o sospendere il trattamento con Twice.

Sì, Twice è un farmaco di fascia A, rimborsabile dal Servizio Sanitario Nazionale. Trattandosi di un medicinale stupefacente, per acquistarlo è necessaria la Ricetta Non Ripetibile (RNR), valida per una sola erogazione entro 30 giorni dalla data di emissione.

No, Twice altera la capacità di guidare veicoli e utilizzare macchinari perché la morfina causa sonnolenza e rallenta i riflessi. È fortemente sconsigliato mettersi alla guida o svolgere attività che richiedono attenzione e prontezza di riflessi durante il trattamento con Twice.