Questo articolo riporta le informazioni contenute nel foglietto illustrativo ufficiale di Coumadin (warfarin sodico), un anticoagulante orale antagonista della vitamina K, basandosi sui dati dell’AIFA, aggiornato al 09/04/2021, per tutte le formulazioni disponibili in Italia.

Coumadin è un medicinale anticoagulante orale a base di warfarin sodico, appartenente alla categoria degli antagonisti della vitamina K. Agisce inibendo la sintesi dei fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K, riducendo la capacità del sangue di formare coaguli pericolosi.

È un farmaco a indice terapeutico ristretto: piccole variazioni della dose possono avere conseguenze significative, causando sanguinamento in caso di dose eccessiva, o favorendo la formazione di coaguli se la dose è insufficiente. Per questo motivo è fondamentale il monitoraggio costante del valore INR (Rapporto Internazionale Normalizzato).

 

È indicato per la profilassi e la terapia delle seguenti condizioni:

• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare;
• tromboembolia arteriosa associata a fibrillazione atriale cronica;
• tromboembolia associata a protesi valvolari cardiache meccaniche o biologiche;
• trombosi murale intracardiaca;
• infarto miocardico acuto (riduzione del rischio di reinfarto, ictus ed embolia arteriosa).

In Italia è disponibile in un’unica formulazione autorizzata dall’AIFA:

• Coumadin 5 mg compresse divisibili — confezione da 30 compresse (AIC: 016366027).

La compressa è divisibile in parti uguali, il che consente al medico di modulare con precisione il dosaggio individuale in base ai valori di PT/INR del paziente.

Ogni compressa contiene:

• Principio attivo: warfarin sodico 5 mg;
• Eccipienti: amido, magnesio stearato, acido stearico, lattosio.

Attenzione al lattosio: la compressa contiene lattosio. I pazienti con intolleranza al lattosio o ad altri zuccheri devono consultare il medico prima di iniziare la terapia.

Titolare dell’AIC: Teofarma S.r.l., Valle Salimbene (PV). Produttore: VIANEX S.A., Atene, Grecia.

Non deve essere utilizzato nelle seguenti situazioni:

• allergia al warfarin sodico o ad uno qualsiasi degli eccipienti del medicinale;
• rischio di sanguinamento o sanguinamento in corso;
• gravidanza accertata o sospetta, o donne in età fertile che non utilizzano contraccettivi;
• imminente o recente intervento chirurgico, incluse procedure in anestesia locale o puntura spinale;
• ipertensione maligna (pressione del sangue molto alta con danno agli occhi);
• assunzione concomitante di preparazioni a base di erba di San Giovanni (Hypericum perforatum): associazione controindicata per rischio di riduzione dei livelli plasmatici di warfarin.

Prima di iniziare la terapia è necessario informare il medico o il farmacista in presenza delle seguenti condizioni:

• sanguinamenti insoliti o valori di INR superiori a 4,0 o molto variabili nella storia clinica del paziente;
• anemia (diminuzione dei livelli di emoglobina nel sangue);
• malattia renale o epatica, da lieve a grave (può richiedere una riduzione del dosaggio);
• tumori maligni o malattie dei vasi sanguigni;
• età superiore o uguale a 65 anni: la dose può variare nel tempo e deve essere valutata periodicamente;
• diabete mellito;
• livelli elevati di fosforo o di calcio nel sangue (iperfosfatemia, ipercalcemia) o bassi livelli di albumina;
• carenza di vitamina K o dieta scarsa e irregolare;
• complicanze cutanee come necrosi della pelle (porzione di pelle che diventa nera) o calcifilassi (macchie o noduli doloranti e pruriginosi che possono evolvere in ulcerazioni): interrompere il trattamento e consultare subito il medico;
• sindrome del dito blu: se le dita del piede diventano blu e fanno male, interrompere Coumadin e rivolgersi al medico;
• presenza di catetere, o necessità di interventi chirurgici e odontoiatrici: informare sempre l’operatore sanitario della terapia in corso con Coumadin, poiché potrebbe essere necessaria una sospensione o riduzione del dosaggio.

I pazienti che manifestano vomito, diarrea o un’infezione durante la terapia devono contattare prontamente il medico, in quanto queste condizioni possono alterare l’effetto anticoagulante di Coumadin.

È soggetto a un numero molto elevato di interazioni farmacologiche. È essenziale informare sempre il medico di tutti i medicinali, prodotti erboristici e integratori assunti, anche se acquistati senza ricetta. Qualsiasi modifica alla terapia concomitante richiede un controllo del valore INR.

I seguenti farmaci possono potenziarne l’azione, aumentando il rischio di sanguinamento:

• Antibiotici e antimicotici: numerosi antibiotici (tra cui amoxicillina, ceftriaxone, eritromicina, ciprofloxacina, levofloxacina) e antimicotici (fluconazolo, miconazolo, voriconazolo, chetoconazolo) aumentano significativamente il valore INR;
• Antinfiammatori e analgesici: paracetamolo, acido acetilsalicilico, ibuprofene, diclofenac, ketorolac e altri FANS interferiscono sia con l’emostasi sia con il metabolismo del warfarin;
• Antidepressivi: i farmaci per la depressione — SSRI (fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram) e SNRI (venlafaxina, duloxetina) — aumentano il rischio emorragico per meccanismo farmacodinamico;
• Antiepilettici: valproato e fenitoina interagiscono con il warfarin. Informare sempre il medico in caso di epilessia e terapia antiepilettica in corso;
• Farmaci per le aritmie cardiache: amiodarone, chinidina e propafenone possono aumentare considerevolmente l’effetto di Coumadin, richiedendo una riduzione della dose;
• Farmaci per il colesterolo alto: fibrati (bezafibrato, fenofibrato, gemfibrozil) e statine (fluvastatina, rosuvastatina, simvastatina, atorvastatina) aumentano l’INR;
• Anticoagulanti e antiaggreganti: l’associazione con eparina, prasugrel, ticlopidina, abciximab aumenta significativamente il rischio emorragico;
• Trombolitici: streptochinasi e alteplasi, usati per sciogliere i coaguli, potenziato notevolmente il rischio di sanguinamento se associati a Coumadin.

• Disturbi mentali e ansia: aloperidolo e clordiazepossido interagiscono con il metabolismo del warfarin;
• Demenza: Ginkgo biloba e memantina, usati per la demenza, possono aumentare il rischio emorragico;
• Artrite reumatoide: leflunomide e azatioprina, impiegati nell’artrite reumatoide, interferiscono con il warfarin;
• Malattie polmonari: zafirlukast, usato nell’asma, può aumentare i livelli plasmatici di warfarin;
• Malattie della pelle: isotretinoina, usata nell’acne e nell’etretinato, interagisce con Coumadin;
• Bruciore di stomaco e gastrite: cimetidina, ranitidina, omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo e pantoprazolo possono modificare l’effetto di Coumadin;
• Infiammazioni intestinali e colite: olsalazina interagisce con il warfarin;
• Vitamine: vitamina E, vitamina C e vitamina K interagiscono con il metabolismo del warfarin. La vitamina K è l’antagonista diretto di Coumadin e può ridurne notevolmente l’efficacia;
• Ormoni tiroidei, farmaci oncologici, contraccettivi orali, immunosoppressori (ciclosporina): tutte queste categorie possono modificare significativamente il valore INR. Consultare sempre il medico prima di aggiungere o sospendere qualsiasi terapia concomitante.

Alcuni farmaci possono ridurre l’efficacia anticoagulante di Coumadin, aumentando il rischio di formazione di coaguli:

• rifampicina, rifapentina (antibiotici induttori enzimatici);
• fenobarbital, carbamazepina, primidone (antiepilettici induttori enzimatici);
• colestiramina e colesevelam (resine per il colesterolo);
• bosentan (per l’ipertensione polmonare arteriosa);
• dicloxacillina e nafcillina (antibiotici beta-lattamici);
• erba di San Giovanni (Hypericum perforatum): associazione assolutamente controindicata.

L’alimentazione influenza in modo significativo il suo effetto anticoagulante, principalmente attraverso il contenuto di vitamina K dei cibi. È essenziale seguire alcune indicazioni fondamentali:

• Non iniziare una dieta dimagrante o particolare senza prima consultare il medico;
• Evitare bruschi cambiamenti alimentari, in particolare un aumento improvviso di cibi ricchi di vitamina K: spinaci, lattuga, broccoli, cavolfiore, cavoletti di Bruxelles (questi alimenti non sono proibiti, ma devono essere consumati in modo costante e regolare);
• Evitare aglio, Ginkgo biloba, ginseng, echinacea e succo di pompelmo durante il trattamento, in quanto possono interferire con l’INR;
• Evitare il consumo di alcol: l’alcol può sia aumentare che diminuire l’effetto di Coumadin, rendendo imprevedibile il controllo dell’INR;
• nel caso di bambini trattati con latte artificiale, il medico deve essere informato in quanto può influenzare la terapia anticoagulante.

È controindicato durante la gravidanza. Il warfarin attraversa la barriera placentare e può causare gravi danni al feto, incluse malformazioni congenite (embriopatia da warfarin), emorragie fetali e un aumentato rischio di aborto spontaneo o mortalità fetale.

Le donne in età fertile che assumono Coumadin devono utilizzare metodi contraccettivi efficaci per tutta la durata della terapia. In caso di programmazione di una gravidanza, è indispensabile consultare il medico con anticipo per valutare terapie anticoagulanti alternative (es. eparina a basso peso molecolare).

Il warfarin non passa nel latte materno in quantità significative: i neonati allattati al seno da madri in terapia con Coumadin non hanno mostrato alterazioni del tempo di protrombina negli studi disponibili. Tuttavia, Coumadin deve essere assunto con cautela durante l’allattamento e il neonato deve essere monitorato per l’eventuale comparsa di lividi e sanguinamenti insoliti.

Deve essere assunto seguendo scrupolosamente le indicazioni del medico curante:

• alla stessa ora ogni giorno, indipendentemente dai pasti (può essere assunto sia durante i pasti sia lontano da essi);
• la compressa può essere divisa in parti uguali per adeguare il dosaggio alle necessità individuali;
• il dosaggio è strettamente individualizzato in base ai valori di PT/INR del paziente e può variare nel tempo in funzione della risposta terapeutica e delle condizioni del fegato.

Il controllo periodico del PT/INR è fondamentale per la riuscita della terapia. All’inizio del trattamento i controlli saranno più frequenti; successivamente, con la stabilizzazione della dose, potranno essere diradati fino a circa una volta al mese. I pazienti con malattia renale devono mantenere controlli più ravvicinati per tutta la durata della terapia.

La maggior parte dei pazienti viene mantenuta a dosaggi compresi tra 2,5 e 10 mg al giorno. L’INR target varia in base all’indicazione clinica (es. INR 2,0–3,0 per tromboembolismo venoso; range più elevato per protesi valvolari meccaniche).

In caso di dose dimenticata: prendere la compressa lo stesso giorno non appena ci si ricorda. Se è già quasi il momento della dose successiva, non assumere la dose saltata ma proseguire con lo schema normale. Avvisare sempre il medico di eventuali dosi omesse.

In caso di sovradosaggio (assunzione di una quantità eccessiva del medicinale), contattare immediatamente il medico o una struttura sanitaria di emergenza. I segni di sovradosaggio includono: sanguinamento anomalo nelle urine o nelle feci, feci scure e maleodoranti (melena), flusso mestruale eccessivo, piccole macchie rosse sulla pelle (petecchie), lividi frequenti, sanguinamento persistente da ferite superficiali, riduzione inspiegabile dell’emoglobina.

Come tutti i medicinali può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino. Di seguito sono riportati gli effetti indesiderati suddivisi per gravità e frequenza.

• sanguinamento (emorragia) in vari distretti del corpo: intorno al cuore, del surrene, dell’occhio, dell’intestino, della parte posteriore dell’addome, del fegato, della testa, nel polmone;
• necrosi cutanea o di altri tessuti: porzione di pelle o di corpo che diventa nera — interrompere immediatamente Coumadin;
• ateroemboli sistemici e microemboli di colesterolo — sindrome del dito blu: le dita del piede diventano blu e doloranti;
• calcifilassi: eruzione cutanea dolorosa con macchie o noduli pruriginosi che può evolvere in gonfiore, ulcerazioni e infezioni, più frequente in pazienti con malattia renale cronica.

• diminuzione dell’emoglobina (anemia);
• dolore al petto, sanguinamento dell’occhio;
• disturbi gastrointestinali: dolore addominale, diarrea, nausea, vomito, sanguinamento delle gengive, sanguinamento rettale;
• febbre, debolezza (astenia), affaticamento, gonfiore da ritenzione di liquidi;
• dolore alle articolazioni (artralgia) e ai muscoli (mialgia);
• capogiro, mal di testa;
• epistassi (sangue dal naso), difficoltà a respirare (dispnea), sangue con colpo di tosse (emottisi);
• lividi (ecchimosi), prurito, eruzione cutanea, sanguinamento con abbassamento della pressione.

• Non comuni: gonfiore addominale, difficoltà a deglutire, vomito con sangue (ematemesi), feci scure (melena), perdita di capelli (alopecia), sanguinamento del capo o vaginale, raccolta di sangue attorno a un’articolazione (emartrosi), sapore metallico in bocca;
• Rari: epatite, ittero (colorazione giallastra della pelle), reazione anafilattica, infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite), shock;
• Molto rari: sanguinamento intorno al cuore (emopericardio), sanguinamento del surrene, calcificazione del polmone, ematoma vertebrale, menorragia (perdita eccessiva di sangue durante il ciclo femminile);
• Frequenza non nota: calcifilassi (descritta nella sezione gravi), danno renale acuto dopo episodi di ematuria in pazienti predisposti.

 

In caso di comparsa di uno qualsiasi di questi effetti indesiderati, contattare immediatamente il medico. Gli effetti indesiderati possono essere segnalati anche tramite il sistema nazionale di farmacovigilanza.

Seguire le seguenti indicazioni per la corretta conservazione:

• conservare a una temperatura non superiore ai 30°C;
• conservare nella confezione originale;
• tenere fuori dalla vista e dalla portata dei bambini;
• il personale sanitario in stato di gravidanza deve evitare l’esposizione alle compresse rotte o frantumate;
• non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza riportata sulla confezione (riferita all’ultimo giorno del mese indicato);
• non gettare il medicinale nell’acqua di scarico o nei rifiuti domestici: chiedere al farmacista come smaltire correttamente i medicinali non utilizzati.

 

È un anticoagulante orale a base di warfarin sodico, antagonista della vitamina K. È indicato per la prevenzione e il trattamento di trombosi venosa profonda, embolia polmonare, fibrillazione atriale cronica, protesi valvolari cardiache e per la riduzione del rischio di reinfarto dopo infarto miocardico acuto.

Sì, è il nome commerciale del farmaco il cui principio attivo è il warfarin sodico. In Italia è disponibile in un’unica formulazione: Coumadin 5 mg compresse divisibili. I due nomi si riferiscono quindi alla stessa sostanza: il warfarin è il principio attivo, Coumadin è il marchio registrato prodotto da Teofarma.

I pazienti in terapia devono mantenere un’alimentazione costante riguardo ai cibi ricchi di vitamina K (spinaci, lattuga, broccoli, cavolfiore, cavoletti di Bruxelles), evitando variazioni brusche nelle quantità consumate. Sono inoltre da evitare aglio, Ginkgo biloba, ginseng, echinacea, succo di pompelmo e alcol, che possono alterare il valore INR in modo imprevedibile.

No, è controindicato in gravidanza perché il warfarin attraversa la barriera placentare e può causare gravi malformazioni fetali (embriopatia da warfarin), emorragie e aumentato rischio di aborto spontaneo o mortalità fetale. Le donne in età fertile che non usano contraccettivi non devono assumere Coumadin. In caso di pianificazione di una gravidanza, consultare il medico per valutare terapie anticoagulanti alternative.

La terapia richiede il monitoraggio periodico del valore INR (Rapporto Internazionale Normalizzato) tramite esame del sangue per il tempo di protrombina (PT). All’inizio del trattamento i controlli sono frequenti; successivamente si diradano fino a circa una volta al mese. L’INR deve essere mantenuto nell’intervallo terapeutico stabilito dal medico per garantire sicurezza ed efficacia del trattamento.